Rak Prostaty — Objawy,
Diagnostyka i Leczenie

Epidemiologia — skala problemu

W Polsce rak prostaty jest najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym u mężczyzn, wyprzedzając raka płuca i raka jelita grubego. Zachoruje na niego statystycznie co szósty mężczyzna w ciągu życia. Rocznie w Polsce rozpoznaje się ponad 17 000 nowych przypadków.

Szczyt zachorowań przypada na 7. i 8. dekadę życia — mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 68 lat. Niemniej jednak rak prostaty może rozwinąć się też u młodszych mężczyzn, zwłaszcza gdy w rodzinie były już przypadki tej choroby.

Przez całe lata pracy w Centrum Leczenia Raka Prostaty w Klinice Siloah St. Trudpert Klinikum w Pforzheim (ośrodku certyfikowanym przez DKG) zajmowałem się wyłącznie tym nowotworem. To doświadczenie ukształtowało moje podejście: profilaktyka i wczesna diagnostyka mają kluczowe znaczenie, a dostęp do aktualnych standardów leczenia nie powinien zależeć od miejsca zamieszkania.

Objawy raka prostaty

I tu zaczyna się najtrudniejsza część — rak prostaty we wczesnym stadium nie boli i nie daje żadnych objawów. To sprawia, że wielu mężczyzn trafia do mnie zbyt późno, kiedy choroba jest już zaawansowana.

Objawy wczesne (niespecyficzne, częściej powodowane przez BPH)

• Osłabiony lub przerywany strumień moczu
• Częste oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy (nocturia)
• Uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza
• Trudności z rozpoczęciem mikcji (hesitancy)
• Pilne parcie na mocz (urgency)

Warto zaznaczyć: te objawy są typowe dla łagodnego przerostu prostaty (BPH) i nie świadczą bezpośrednio o raku. Jednak każdy mężczyzna po 50. roku życia z takimi dolegliwościami powinien zgłosić się do urologa na oznaczenie PSA i badanie per rectum.

Objawy mogące wskazywać na zaawansowaną chorobę

• Hematuria (krew w moczu) lub hemospermia (krew w nasieniu)
• Bóle kości — zwłaszcza kręgosłupa, miednicy, żeber (przerzuty osteolityczne lub osteoblastyczne)
• Obrzęk kończyn dolnych (kompresja naczyń chłonnych przez węzły chłonne)
• Osłabienie siły mięśniowej kończyn (kompresja rdzenia w przypadku przerzutów do kręgosłupa)
• Utrata masy ciała, osłabienie — objawy ogólne choroby nowotworowej

Jeżeli u siebie lub bliskiego mężczyzny obserwujesz którykolwiek z powyższych objawów — nie czekaj. Im wcześniej zostanie wykonane badanie, tym więcej opcji leczenia będzie dostępnych.

Diagnostyka raka prostaty

1. Badanie PSA (prostate-specific antigen)

PSA to glikoproteina produkowana przez komórki nabłonka gruczołowego prostaty. Podwyższone stężenie PSA we krwi może wskazywać na raka prostaty, ale nie jest specyficzne — może też rosnąć w BPH, zapaleniu prostaty, po biopsji czy stosunkach seksualnych.

Jako punkt graniczny dla mężczyzn powyżej 50. roku życia przyjmuję wartość PSA całkowitego (tPSA) ≥ 4 ng/mL, choć interpretacja musi być indywidualna — uwzględniam wiek, objętość prostaty (gęstość PSA), kinetykę PSA (velocity, doubling time) oraz stosunek PSA wolnego do całkowitego (fPSA/tPSA).

2. Badanie per rectum (DRE)

Palpacyjne badanie gruczołu krokowego przez odbytnicę pozwala wykryć twarde, nieregularne guzki. Badanie jest szybkie, bezbolesne i dostarcza informacji niedostępnych w samym badaniu PSA — w tym około 25% raków prostaty wykrywanych jest przy prawidłowym PSA właśnie dzięki DRE.

3. Rezonans magnetyczny prostaty (mpMRI, PI-RADS)

Wieloparametryczne MRI prostaty (mpMRI) to aktualnie standard przed biopsją. Ocenia podejrzane zmiany w skali PI-RADS (1-5). Zmiany PI-RADS 4-5 mają wysokie prawdopodobieństwo klinicznie istotnego raka i wymagają biopsji celowanej. Badanie pozwala zaplanować precyzyjną biopsję metodą fuzji MRI/TRUS, co istotnie zwiększa czułość diagnostyczną.

4. Biopsja stercza

Biopsja jest niezbędna do potwierdzenia rozpoznania histologicznego. Wykonuję ją pod kontrolą USG przezodbytniczego (TRUS). Nowoczesnym standardem jest biopsja fuzji MRI/TRUS — łącząca precyzję rezonansu z wykonalnością biopsji ambulatoryjnej. Wynik biopsji zawiera:

• Gleason score — suma dwóch najczęstszych wzorców histologicznych (np. Gleason 3+4=7); wartości 6-10
• Grade Group (GG) — uproszczona klasyfikacja 1-5 (GG1 = Gleason 6, GG5 = Gleason 9-10)
• Liczba i procent zajętych rdzeni biopsyjnych
• Obecność naciekania naczynio-limfatycznego (PNI)

5. Badania obrazowe w raku zaawansowanym

W przypadku raka wysokiego ryzyka lub podejrzenia przerzutów zlecam: scyntygrafię kości (scintigraphy), TK klatki piersiowej/brzucha/miednicy lub PSMA-PET/CT — nowoczesną metodę PET z ligandem swoistym dla raka prostaty (PSMA), charakteryzującą się znacznie wyższą czułością niż tradycyjna scyntygrafia.

Klasyfikacja i grupy ryzyka

Stopień zaawansowania raka prostaty oceniamy według klasyfikacji TNM (T1-T4, N0/N1, M0/M1). Prognozowanie i wybór leczenia opieram na klasyfikacji grup ryzyka D'Amico, zmodyfikowanej w wytycznych EAU:

Metody leczenia raka prostaty

Decyzja o wyborze metody leczenia jest jedną z najważniejszych decyzji, jakie podejmuję wspólnie z pacjentem. Nie ma jednego słusznego schematu — liczy się wiek, ogólny stan zdrowia, stadium raka, preferencje pacjenta i akceptowalny dla niego profil działań niepożądanych.

Aktywna obserwacja (Active Surveillance)

U pacjentów z rakiem bardzo niskiego ryzyka (GG1, T1c, PSA <10, małe ognisko w biopsji) mogę zaproponować aktywną obserwację zamiast natychmiastowego leczenia. Polega na regularnym monitorowaniu PSA, DRE i powtarzanych biopsji lub MRI. Celem jest uniknięcie skutków ubocznych leczenia przy chorobie, która może nie postępować przez wiele lat.

Radykalna prostatektomia (RPE)

Usunięcie całego gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi oraz regionalnych węzłów chłonnych. Złoty standard leczenia raka prostaty zlokalizowanego u mężczyzn z oczekiwanym przeżyciem >10 lat. Wykonuję prostatektomię laparoskopową, dążąc do oszczędzenia pęczków nerwowo-naczyniowych (technika nerve-sparing) w celu zachowania funkcji erekcyjnej i utrzymania moczu.

Głównymi potencjalnymi powikłaniami RPE są: przejściowe lub trwałe zaburzenia trzymania moczu oraz zaburzenia erekcji. Statystyki wynikające z mojej praktyki są zbliżone do danych z dużych europejskich ośrodków onkologicznych.

Radioterapia (EBRT i brachyterapia)

Radioterapia wiązką zewnętrzną (EBRT) stosowana samodzielnie lub z hormonoterapią jest alternatywą dla chirurgii, zwłaszcza u mężczyzn z przeciwwskazaniami do operacji lub niechętnych zabiegowi. Brachyterapia (implanty jodu-125) jest odpowiednia dla wybranych przypadków niskiego ryzyka.

Hormonoterapia (ADT — androgen deprivation therapy)

Rak prostaty jest w większości androgenozależny — obniżenie poziomu testosteronu (kastracyjnego) hamuje wzrost guza. ADT stosuje się: w raku zaawansowanym miejscowo (z radioterapią), w raku przerzutowym (M1), przy wznowie biochemicznej po leczeniu radykalnym. Nowoczesne formy ADT obejmują analogi GnRH, antagonistów GnRH (degarelix, relugolix) oraz leki nowej generacji (abirateron, enzalutamid, apalutamid).

Chemioterapia i leczenie systemowe w raku opornym na kastrację (mCRPC)

Gdy rak staje się oporny na kastrację (pomimo wartości testosteronu <50 ng/dL dochodzi do progresji), wdrażam kolejne linie leczenia systemowego. Docetaksel pozostaje standardem chemioterapii w mCRPC. Inhibitory PARP (olaparib) stosuje się u pacjentów z mutacją BRCA1/2. Lutetium-PSMA-617 to nowoczesna terapia radioizotopowa dla wyselekcjonowanych pacjentów z mCRPC.

Rokowania i obserwacja po leczeniu

Rokowania w raku prostaty są silnie uzależnione od stadium w chwili rozpoznania:

• Rak zlokalizowany (T1-T2): 5-letnie przeżycie ponad 99% — choroba w większości przypadków wyleczalna
• Rak zaawansowany miejscowo (T3-T4, N0): 5-letnie przeżycie 70-90% przy leczeniu skojarzonym
• Rak przerzutowy (M1): mediana przeżycia 3-5 lat przy nowoczesnym leczeniu systemowym

Po leczeniu radykalnym monitoruję pacjenta przez regularne oznaczanie PSA. Wznowa biochemiczna definiowana jest jako wzrost PSA po RPE powyżej 0,2 ng/mL w dwóch kolejnych oznaczeniach. W takim przypadku rozważam dalszą diagnostykę (PSMA-PET) i leczenie ratunkowe (radioterapia ratunkowa, ADT).

Najczęstsze pytania o raka prostaty